別記第1号様式(第3条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
京都府知事　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　

行旅病人(行旅死亡人)救護(取扱)費用請求書

　　年　　月　　日付け第　　号で報告した上記のことについて、下記のとおり請求します。	
請求金額　　　　　円	氏名
年齢	　　年　　月　　日生(推定)　歳　男・女	
本籍地	　	
現住所	　	
引渡しを受けた警察署及び発見日時	警察署
年　　月　　日
午　　　　時　　　　分頃	救護期間	年　月　日から
年　月　日まで	
発見場所	　	救護又は取扱いの委託を受けた者の氏名	　	
備考