第3号様式(第3条関係)
(表)
行旅病人(行旅死亡人)救護(取扱)状況調査書	
氏名
年齢	年　　月　　日生(推定)　　歳	性別	　	国籍	　	
本籍地	　	
現住所	　	
引渡しを受けた警察署及び発見日時	警察署
年　　月　　日
午　　　時　　　分頃	発見場所	　	
救護(取扱い)の発生原因	　	
発生後の措置	　	
所持(遺留)金品の状況	人相	　	
　			
	着衣	　	

(裏)
扶養義務者及び引取者の状況	
氏名	　	年齢	　	続柄	　	
住所	　	
生活の状況	　	
資産の状況	　	
弁償能力の有無	　	
備考	
上記のとおり報告します。

年　　月　　日

京都府知事　　　　　　　　様

市町村長