第4号様式(第4条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

京都府知事　　　　様

市町村長　　　　　　　　　　　

行旅病人(行旅死亡人)救護(取扱)報告書

行旅病人及行旅死亡人取扱法の規定に基づき下記のとおり救護(取扱い)をしたので、報告します。

記	
氏名
年齢	年　　月　　日生(推定)　　歳	性別	　	国籍	　	
本籍地	　	
現住所	　	
引渡しを受けた警察署及び発見日時	警察署
年　　月　　日
午　　　時　　　分頃	所持(遺留)金品	　	
発見場所及び処置状況	　	人相	　	
		着衣		
備考