第20号様式(第9条関係)
休学届

年　　月　　日

広域振興局長　　　　様

借受者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

次のとおり、休学したので届け出ます。

休学者氏名	　	
学校名、学部・学科名及び学年	　	
休学期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	
休学の理由	　	
上記のとおり、休学したことを証明します。

年　　月　　日
学校長名