第21号様式(第9条関係)
復学届

年　　月　　日

広域振興局長　　　　様

借受者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

次のとおり、復学したので届け出ます。

復学者氏名	　	
学校名、学部・学科名及び学年	　	
復学年月日	　　　年　　　　月　　　　日	
上記のとおり、復学したことを証明します。

年　　月　　日

学校長名