第22号様式(第10条関係)
福祉資金貸付停止事由発生届

年　　月　　日

広域振興局長　　　　様

借受者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

次のとおり、　　福祉資金の貸付けの停止を受ける事由が発生したので届け出ます。

資金の種類	資金	
既借受総額	円(月額　　　円　年　　　箇月)	
貸付停止事由の内容	　	
貸付停止事由の発生年月日	年　　　　月　　　　日	
注　貸付停止事由の内容を証明する書類を添付してください。