(様式第2号)
生業助成短期資金借入申込者調査表	
申込者住所	　	氏名	　	
(1)	氏名	続柄	年齢	職業	健康状態	月収	備考	
	1	本人	　	　	　	　	　	
家族の状況	2	　	　	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	　	　	
	6	　	　	　	　	　	　	
	7	　	　	　	　	　	　	
	8	　	　	　	　	　	　	
	9	　	　	　	　	　	　	
(2)	収入月額	円	支出月額	円	　	
	住居の状況	自家、借家の別	家賃、地代	構造	坪数、畳数	
本人の状況		　	　	　	　	
	資産	種類	土地	建物	預金、現金	　	計	
		金額	円	円	円	円	円	
	負債	種類	借入金	未払金	　	　	計	
		金額	円	円	円	円	円	
	現在地に住むようになつた年月日	年月日	　	
	現在の生業開始年月日	年月日	　	
(3)	氏名	住所	職業	年齢	資産及負債の状況	本人との続柄	
人の状況
連帯保証							
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
(4)	　	年月日	(職氏名)	
意見
調査者				
備考	(1)欄は同一世帯員について記入のこと、職業は具体的に、勤務しているものは勤務先等記入のこと。
病気のものは、病名、発病年月日等備考欄に記入のこと。
(3)欄の資産は動産、不動産、負債(田畑、家屋、貯金等種類別)の数量金額を記入のこと。
(4)欄は直接調査に当つた者が記入すること。