第9号様式(第7条関係)

損失補償請求書

	公用令書発付番号	第　　　　　号		
	公用令書発付年月日	年　月　日		

請求額　　　　　　　　　円

内訳　損失補償額算出明細書及び受領調書写別紙のとおり

上記金額を、下記の理由により請求します。

記
請求理由

年　　月　　日

京都府知事　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(法人その他の団体については、その名称)