第17号様式(第13条関係)
番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　
　　京都府知事　　　　様
　
市町村長　　　　　　　　　　　
　
財政安定化基金事業貸付金償還期限等延長申請書
　
　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号で貸付決定を受けた京都府介護保険財政安定化基金事業貸付金の償還期限等を下記のとおり延長したいので、京都府介護保険財政安定化基金条例施行規則(平成12年京都府規則第25号)第13条第1項の規定により申請します。
　
記

　1　償還期限
　　(1)　金額　　　　　　円
　　(2)　償還期日
　　(3)　償還延長期限
　　(4)　理由
　2　償還時期
　　(1)　金額　　　　　　円
　　(2)　償還期日
　　(3)　償還延長期限
　　(4)　理由