第9号様式(第11条関係)

展開検査報告書

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地	

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　展開検査の結果について、京都府土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例第16条第2項の規定により次のとおり報告します。

許可年月日	年　　月　　日	
許可番号	　	
報告期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
期間中の搬入車両数	　	
展開検査の結果	□異常なし
□異常あり	
検査者氏名	　	
注　「展開検査の結果」の欄には、該当項目の□にレ印を付けるとともに、異常ありの場合には、括弧内に当該異常の内容及びこれに対して講じた措置の内容を記載してください。