第11号様式(第14条関係)

土地の埋立て等施工管理台帳
(第1面)

土地の埋立て等の許可を受けた者	　	
埋立て等区域の位置及び面積	位置	　	面積	m2	

(第2面)

年　　月　　日(　　)　　　

記録者氏名　　　　　　　　　　　　　

　	搬入時刻	車両番号	搬入者	運転者	搬入数量
m3	土砂等の積込み場所	展開検査の結果	
1	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	　	

施工作業の内容	　	
その他埋立て等の施工に必要な事項