別記
第1号様式(第1条関係)
年月日

京都府立洛南病院長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

診断書等交付申請書

次のとおり交付をお願いします。
1　文書の種類及び通数
2　用途