第2号様式(第2条関係)

年月日

殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

使用料等減免申請書

次のとおり病院使用料等を減免されたく申請します。
申請理由	　	
使用料等の区分	　	
使用料等の額	　	
減免申請額