第3号様式(第2条関係)
年月日
殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
申立書
次のとおり生活困窮者であることを申し立てます。
世帯構成員	続柄	氏名	生年月日	職業及び勤務先	収入月額	備考	
	　	　	　	　	円	　	
資産の状況	　	
生活保護法による保護を受けていることの有無	　	
その他参考事項	　	
備考　生活保護法(昭和25年法律第144号)による保護を受けている者にあつては、収入月額及び資産の状況の記入を要しない。