第4号様式(第4条関係)
入院申込書
ふりがな患者氏名	　	性別	男・女	
生年月日	年月日生	
住所	　	TEL	　	
世帯主(家族)の連絡先	氏名	　	患者との続柄	　	
	住所	　	TEL	　	
貴院に入院したいので入院保証書を添えて入院を申し込みます。
なお、入院のうえは療養につとめるとともに所定の料金を納付期限までに納付します。
年月日
京都府立洛南病院長　　殿
申込者　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　
(患者との続柄)
備考　1　患者以外の者が申し込む場合は、その続柄を記載すること。
2　入院保証書の連帯保証人が死亡その他の事由により連帯保証に支障を生じた場合は、新たに連帯保証人を選定すること。