第4号様式(第6条関係)
看護師等修学資金貸与辞退届

年　　　月　　　日　

　京都府知事　　様

　	貸与決定者	法定代理人(続柄　　　　)	
ふりがな	　	　	
氏名	
　　
年　　月　　日生　	
　　
年　　月　　日生　	
住所	〒　　―

(電話番号　　　―　　　―　　　)　	〒　　―

(電話番号　　　―　　　―　　　)　	
学校・
勤務先	(学校名)
課程　　　年生　
	(勤務先名)

(電話番号　　　―　　　―　　　)　	

　次のとおり修学資金の貸与を辞退します。

辞退年月日	年　　　月　　　日　	

辞退をする理由	
備考　法定代理人は、貸与決定者が未成年の場合にのみ記入してください。