第13号様式(第9条関係)
看護師等修学資金返還免除申請書

年　　　月　　　日　
　京都府知事　　様

　	修学生	法定代理人(続柄　　　　)	
ふりがな	　	　	
氏名	
　　
年　　月　　日生　	
　　
年　　月　　日生　	
住所	〒　　―

(電話番号　　　―　　　―　　　)　	〒　　―

(電話番号　　　―　　　―　　　)　	
借受時の学校・
勤務先	(学校名)
課程　　　
	(勤務先名)

(電話番号　　　―　　　―　　　)　	

　次のとおり修学資金の返還の免除を願います。
返還免除額	円　　　　	

貸与総額(A)	返還済額(B)	返還未済額(C)	返還免除額(A－B－C)	
円	円	円	円	

事由	　	
従事期間	　　　　　年　　　　　月から　　　　　年　　　　　月まで(　　　箇月)	
従事先・職種名	(職種名：　　　　　　　　　　　)	
備考　1　2会計年度以上にわたり引き続いて貸与を受けたときは、各年度分を合わせて記入してください。
　　　2　法定代理人は、修学生が未成年の場合にのみ記入してください。