第12号様式(第15条関係)
火薬類消費	許可申請書
計画書	×	受理日	年　　月　　日	
記載事項変更届出書	×	審査結果	　	
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
(　　広域振興局長)
(届出者)　氏名 　	
名称	　	
事務所所在地	　	
代表者住所氏名	　	
許可年月日及び番号	年　　　月　　　日　　第　　　号	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
変更の期日	　	
備考　×印欄には、記入しないでください。