第14号様式(第17条関係)
火薬類安定度試験結果報告書	×	整理番号	　	
	×	受理日	年　　月　　日	
年　　月　　日
京都府知事　　　　様
(　　広域振興局長)
(報告者)　氏名　　	
名称	　	
事務所所在地	　	
代表者住所氏名	　	
試験した火薬類	所在地	　	
	種類及び
数量	　	
	製造又は
輸入年月日	　	
試験

結果	実施期日	　	
	場所		
	方法	　	
	成績	　	
	責任者名	　	
備考	　	
備考　1　×印欄には、記入しないでください。
2　備考欄には、不合格の場合の火薬類の処分方法等を記入してください。