第17号様式(第20条関係)
火薬類製造施設(火薬庫)

定期自主検査計画届出書	×	整理番号	　	
	×	受理日	年　　月　　日	
年　　月　　日

京都府知事　　　　様
(　　広域振興局長)

(届出者)　氏名　　	
名称	　	
事務所所在地	　	
代表者住所氏名	　	
検査施設等所在地	　	
検査施設名称	検査日時	
　	　	
検査指揮監督
者氏名	　	
備考　×印欄には、記入しないでください。