第18号様式(第21条関係)
定期自主検査終了報告書	×	整理番号	　	
	×	受理日	年　　月　　日	
年　　月　　日

京都府知事　　　　様
(　　広域振興局長)

(報告者)　氏名　　	
名称	　	
事務所所在地	　	
代表者住所氏名	　	
検査
施設	名称	　	
	所在地	　	
検査年月日	検査結果(補正し、又は補修した事項)	備考	
　	　	　	
保安責任者氏名	　	
備考　×印欄には、記入しないでください。