第20号様式(第23条関係)
火薬類保安責任者代理者選(解)任届出書	×	整理番号	　	
	×	受理日	年　　月　　日	
年　　月　　日

京都府知事　　　　　様
(　　広域振興局長)

(届出者)　氏名　　	
名称	　	
事務所所在地	　	
代表者住所氏名	　	
選(解)任対象	製造所	　	
	火薬庫	　	
	消費場所	　	
選任期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	
被選(解)任者	住所	　	
	氏名	　	
備考　1　選(解)任対象欄のうち、製造所欄にはその名称及び所在地を、火薬庫欄にはその所在地、種類及び棟数を記入してください。
2　×印欄には、記入しないでください。