第14号様式(第8条関係)
理学療法士等修学資金返還猶予申請書

年　　　月　　　日　

　京都府知事　　　　　　　　　　様

　	修学生	法定代理人(続柄　　　　　)	
ふりがな	　	　	
氏名	　
年　　月　　日生	　
年　　月　　日生	
住所	〒　　　―
(電話番号　　　　―　　　　―　　　　　)	〒　　　―
(電話番号　　　　―　　　　―　　　　　)	
借受時の学校
・
勤務先	(学校名)
課程	(勤務先名)

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　　)	

　次のとおり修学資金の返還の猶予を願います。
猶予を希望する期間	年　　　月から　　　　　　年　　　月まで(　　　箇月)　	

貸与総額(A)	返還免除額(B)	返還済み額(C)	返還猶予額(A－B－C)	
円	円	円	円	

猶予を希望する理由	□　京都府理学療法士等修学資金の貸与に関する条例施行規則第8条第1項による
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

□　京都府理学療法士等修学資金の貸与に関する条例施行規則第8条第2項による
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

□　その他
　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考　1　2会計年度以上にわたり引き続いて貸与を受けたときは、各年度分を合わせて記入してください。
　　　2　法定代理人は、修学生が未成年の場合にのみ記入してください。