第17号様式(第9条関係)
理学療法士等修学資金返還免除申請書

年　　　月　　　日　

　京都府知事　　　　　　　　　　様

　	修学生	
ふりがな	　	
氏名	　　

年　　月　　日生　	
住所	〒　　　―

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)　	
借受時の学校
・
勤務先	(学校名)

課程　	

　次のとおり修学資金の返還の免除を願います。
返還免除額	円	

貸与総額(A)	返還済み額(B)	返還未済額(C)	返還免除額(A－B－C)	
円	円	円	円	

事由	　	
従事期間	　　　　年　　　　　月から　　　　年　　　　　月まで(　　　　箇月)	
従事先・職種名	(職種名：　　　　　　　　　　)　	
備考　2会計年度以上にわたり引き続いて貸与を受けたときは、各年度分を合わせて記入してください。