第3号様式(第4条関係)
危険物製造所等の変更届出書
年　　月　　日

京都府知事　　様
	
　	届出者	住所	　	
		氏名	　	
設置者	住所	電話　　　　番	
	氏名	　	
設置場所	電話　　　　番	
許可年月日
及び番号	　	完成検査年月日
及び番号	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱
所の区分	　	
危険物の類、品
名及び最大数量	　	指定数量の　倍	
類別の免状
所有者の数	　	
変更前の事項	設置者	住所	　	
		氏名	　	
	設置場所	　	
備考	　　	
※	受付欄	※	処理欄	
　	　	
備考　1　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入してください。
2　※印の欄は記入しないでください。