第4号様式(第6条関係)
受付番号　　　　　　　　　　

再交	療育手帳再交付申請書	太枠の中にていねいに記入してください。	　	
年　　月　　日
　　　京都府知事　　様
申請者氏名　　　　　　　　　　　　	
次の理由により療育手帳の再交付を受けたいので、申請します。

<理由>　　　1　紛失2　破損
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　	
手帳番号	　	交付年月日	　	　	年	　	月	　	日	交付	
	　	　	　	　	　										
　	
本人住所	　	郡・市	　	町・村	　	※住所コード	　	
							　	　	　	　	　	
　	電話(　　　　)　　　―	
　
　	
　	フリガナ	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
本人氏名	　	男・女	　	
　	
生年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
保護者住所	　	　	※住所コード	　	
				　	　	　	　	　	
　	　	
　	
　	フリガナ	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	男・女	　	　	
保護者氏名	　				
				※続柄
コード	
生年月日	　　　　　　　　　年　　月　　日生	続柄(　　　)	　	　	
			　	　	
　			
障害の程度	　	　	
判定年月日　　　年　　月　　日　　　次回判定年月　　　年　　　月	
注1　申請者氏名は、手帳の交付を受けようとされる本人又は保護者の方の氏名を記入してください。
2　※欄は、記入しないでください。
3　写真(上半身、脱帽、縦4センチメートル、横3センチメートル)を添付してください。

　	※現況コード	　	※施設コード	　	※措置者コード	　	
		　	　		　	　	　		　	　	　	

第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

京都府知事　　様

広域振興局長　　　　　　　　　　　　

上記の者から療育手帳再交付申請書の提出があったので、進達します。
	
　	
京都府処理欄	
　	処理種別コード	　	交付事由コード	3　紛失

4　破損

	2交付		　		
8　その他	入力