第5号様式(第7条関係)
受付番号　　　　　　　　

変更	療育手帳変更届	太枠の中にていねいに記入してください。	
年　　月　　日
京都府知事　　　　様

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　
療育手帳の記載事項に次のとおり変更があったので、届け出ます。
<変更事由>　　1　本人住所変更　　　　　2　本人氏名変更
3　保護者の変更　　　　　4　保護者住所変更
5　保護者氏名変更　　　　6　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
　	
手帳番号	　	交付年月日	　	　	年	　	月	　	日	交付	
	　	　	　	　	　										
　	変更前	変更後	※住所コード	
住所	郡　　　　　　町
・　　　　　　・
市　　　　　　村	都道　　　　　　郡
・
府県　　　　　　市	　	
			　	　	　	　	　	
	　	町
・
村	
	　	　	電話	(　　)
-	
氏名	本人	　	フリガナ	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	
			明・大・昭・平	　	年	　	月	　	日生	
	保護者	　	フリガナ	　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	
			明・大・昭・平	　	年	　	月	　	日生	
続柄	　	　	※続柄コード	　	
				　	　	
その他	　	　	
変更年月日	　	　	年	　	月	　	日	　	
注1　届出者氏名は、手帳の交付を受けておられる本人又は保護者の方の氏名を記入してください。
2　※欄は記入しないでください。
3　変更があった欄のみ記入してください。
4　再交付の場合は写真(上半身、脱帽、縦4センチメートル、横3センチメートル)を添付してください。

　	※
	現況コード	　	　	※
	施設コード	　	　	　	※
	措置者コード	　	　	　	

第　　　　　　　号
年　　　月　　　日

京都府知事様

広域振興局長　　　　　　　
上記の者から療育手帳変更届が提出されたので、進達します。
記
1　平成　　　年　　　月　　　日　　療育手帳記載事項変更済
担当者　　　　　　　　　　　
2　療育手帳を再交付願います。
3　転出につき廃止処理を願います。

京都府処理欄	
　	　	2　府外転出

5　身体障害者手帳追加

6　氏名変更	
	処理種別	　	交付事由コード		
	2　交付

3　廃止

4　修正		　		
			　	7　住所変更

8　その他	　	
					入力