第3号様式(第10条関係)
重要開発調整池機能喪失届

年　　月　　日

　京都府知事　様

届出者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
　
電話(　　)　　―　　　　

　次のとおり重要開発調整池の機能が失われたので、災害からの安全な京都づくり条例第21条第2項の規定により届け出ます。
機能が失われた重要開発調整池	名称	　	
	所在地	　	
	届出者	1　重要開発調整池の所有者
2　重要開発調整池の管理について権原を有する者
　(権原の内容：　　　　　　　)	
機能が失われた日	　　　　年　　月　　日	
機能が失われた理由	　	
備考	　	
注　1　機能が失われたことを示す写真その他の資料を添付してください。
　　2　「機能が失われた重要開発調整池」の「届出者」の欄は、該当する番号を○で囲んでください。