第4号様式(第10条関係)
重要開発調整池所有者等変更届

年　　月　　日

　京都府知事　様

届出者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
　
電話(　　)　　―　　　　

　次のとおり重要開発調整池所有者等を変更したので、災害からの安全な京都づくり条例第21条第3項の規定により届け出ます。
重要開発調整池所有者等を変更した重要開発調整池	名称	　	
	所在地	　	
変更後の重要開発調整池所有者等の区分	1　重要開発調整池の所有者
2　重要開発調整池の管理について権原を有する者
　(権原の内容：　　　　　　)	
変更した日	　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
注　1　土地の登記事項証明書その他の重要開発調整池所有者等を変更したことを証する書類を添付してください。
　　2　「変更後の重要開発調整池所有者等の区分」の欄は、該当する番号を○で囲んでください。