別記
様式(第1条関係)
松くい虫等駆除実施届出書
年　　月　　日
　　京都府知事　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　　　　　名　　　
　　次のとおり実施しましたのでお届けします。
措置内容	区域又は場所	実施 期間	森林の面積(伐採跡地を含む。)	樹木伐採木等の本数又は伐採跡地の根株数	樹木又は伐採木等の	実施に要した経費	補償の要否	備考	
									
						薬剤費	賃金			
										
					樹齢	材積	薬剤名	薬剤量	単価	金額	使用延人夫数	賃金単価	金額	計	要	否