第5号様式

緊急防除器具借受書

　　　年　　月　　日付第　　号の貸付決定書に基づき下記のとおり借り受けました。

　　　　　　　　年　　月　　日

借受者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　殿

記

器具の種類	台帳番号	備考	附属器具の種類	数量	附属器具の種類	数量