第6号様式

緊急防除器具亡失(き損)報告書

　　　年　　月　　日付第　　号の貸付決定書により受けた下記の器具を亡失(き損)しましたので、下記のとおり報告します。

　　　　　　　　年　　月　　日

借受者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　京都府知事　　　殿

記

1　亡失またはき損の状況

器具または附属器具の種類	台帳番号	亡失またはき損の状態	数量	修理に要する期間	備考	
　

	　	　	　	　	　	

2　亡失またはき損の理由