第3号様式(第5条関係)

緊急防除器具借受期間延長申請書

　　　年　　月　　日付第　　号の貸付決定書により借り受けた器具について、下記により貸付期間の延長を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

借受者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　京都府知事　　殿

記

1　貸付決定書記載の返納年月日　　　　　年　　月　　日
2　貸付延長希望期間　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
3　貸付延長を必要とする理由