第2号の3様式(第4条、第5条、第22条関係)
個人番号届出書兼同意書

年　　月　　日　

　京都府知事　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　京都府府営住宅条例施行規則(昭和42年京都府規則第13号)第4条、第5条及び第22条に係る事務手続の処理のため、下記のとおり個人番号を届け出ます。
　また、地方税関係情報についてはこの書類提出後の直近の当該事務手続に必要となるものに限り、その他の特定個人情報については入居期間中の当該事務手続において必要となるもの全てについて取得することに同意します。

記

ふりがな
氏名	続柄	生年月日	個人番号	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
備考　1　氏名欄には、本人が署名してください。代理人による署名も可能ですが、その場合は、本人からの委任状を添付してください。
　　　2　記入欄の行が足りない場合は、用紙を追加してください。