第11号様式(第18条関係)
府営住宅等同居届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
　　　　　京都府知事　　　　　様
　　　　　(　　土木事務所長)
　　(　　市町村長)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団地　　棟　　号　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　入居者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　下記により府営住宅等に同居させることとなつたので、この届の記載内容が事実に相違するときは、届出を無効とされても異議のないこと及び同居させることとなつた者が現在暴力団員ではなく、府営住宅等入居後も暴力団員とならないことを誓約し、届け出ます。
　　また、同居の可否についての関係機関への照会に同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
同居させることとなつた者	ふりがな 氏名	入居者との 続柄	性別	生年月日
(年齢)	勤務先	所得金額	
					名称	所在地		
	　	　	　	年　月　日生
(　歳)	　	　	円	
	　	　	　	年　月　日生
(　歳)	　	　	　　　	
同居させるこ ととなつた理 由	出　生　　　　婚　姻　　　　養子縁組	
同居させるこ ととなつた日	年　　　　月　　　　日	
備考　1　同居させることとなつた理由の欄については、該当する事項を○で囲んでください。
　　　2　同居させることとなつた理由、入居者との続柄及び所得金額を証明する書類を添付してください。