第12号の6様式(第21条の4関係)
特定公共賃貸府営住宅家賃減額申請書

　　京都府知事　　　　　様
　　(　　土木事務所長)
　京都府府営住宅条例施行規則(昭和42年京都府規則第13号)第21条の4の規定により、次のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　入居者氏名　　　　　　　　　　　　　／電話番号(　　　)　　　―　　　　	　	連番	　	　	　	　	　	
	受付印	処理欄　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　	
1　入居者及び同居者について
ふりがな
氏名	性別	生年月日(　歳)	続柄	職業	勤務先名称及び電話番号	所得金額	控除	備考	
									
　	男・女	(　歳) 	本人	　	(　)　　―	円	　	　	　	
　	男・女	(　歳) 	　	　	(　)　　―	　	　	　	　	
　	男・女	(　歳) 	　	　	(　)　　―	　	　	　	　	
　	男・女	(　歳) 	　	　	(　)　　―	　	　	　	　	
　	男・女	(　歳) 	　	　	(　)　　―	　	　	　	　	
　	男・女	(　歳) 	　	　	(　)　　―	　	　	　	　	
　	男・女	(　歳) 	　	　	(　)　　―	　	　	　	　	
2　別居の同一生計配偶者又は別居の扶養親族について
ふりがな
氏名	性別	生年月日(　歳)	続柄	この人の配偶者又は扶養者の氏名	控除	備考	　	
　	男・女	(　歳)  	　	　	　	　	　		
　	男・女	(　歳)  	　	　	　	　	　		
　	男・女	(　歳)