第6号様式(第2条関係)
設計図書を作成した者の資格調書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日作成
氏名		
現　　住　　所	　	
勤　　務　　先	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　)	
最　終　学　校	 　　　　　　　　　(学部、学科名)　　年　　月	卒業
中退	
資　格　免　許	 　　　　　　　　　　登録　第　号　　　　年　　月　　日	
実 務 経 歴	勤　務　先	所　在　地	職務内容	在　　職　　期　　間	
				年月～年月	年　　　数	
	　	　	　	　	　	
設 計 経 歴	事　業　主	工事施行者	場　　　　　　所	面　　　　　　積ヘクタール	
	　	　	　	　	
　備考　1　技術士登録証の写し又は一級建築士免許証の写しを添付してください。
　　　　2　技術士、一級建築士の資格がない場合は、学校卒業証明書及び実務経歴についての雇用者等の証明書を添付してください。
　　　　3　「設計経理」は、20ヘクタール以上の開発行為に関する工事を設計する場合のみ記載してください。この場合は、設計経歴についての事業主等の証明書を添付してください。