別記第1号様式(第2条関係)
土地掘削許可申請書
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様
住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　	
　　土地を掘削したいので、温泉法第3条第1項の規定により、次のとおり申請します。
温泉の利用目的	　	
掘削地	所在及び地番	　	
	地目	　	
	付近の状況	　	
工事内容	ゆう出路の口径	　	
	深さ	　	
	施工方法	　	
	主要設備	設備名	構造	能力	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
	着手予定年月日	年　　月　　日	
	完了予定年月日	年　　月　　日	
添付書類
　1　掘削しようとする地点を明示した図面及びその付近の見取図(半径500メートル以内の地域における主要道路からの道順、既存温泉との距離等を記入したおおむね縮尺3,000分の1のもの)
　2　申請者が温泉法第3条第2項に規定する権利を有することを証する次に掲げる書類
　　(1)　申請者の所有地の場合　土地の登記事項証明書
　　(2)　申請者の所有地以外の場合
　　　ア　土地の登記事項証明書　イ　掘削承諾書　ウ　賃貸借契約書又は売買契約書の写し
　　(3)　掘削地が農地、河川敷、国立公園特別地域、保安林、風致地区等の場合は、関係行政庁の許可等を証する書類等
　3　申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であることを誓約する書面
　4　掘削孔断面計画図
　5　設備の配置図及び主要設備の構造図
　6　掘削のための施設の位置、構造及び設備並びに掘削の方法が温泉法施行規則第1条の2に掲げる基準に適合することを証する書面
　7　掘削時災害防止規程
　8　その他知事が必要と認める書類