第3号様式(第4条関係)
土地掘削等許可承継承認申請書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　　　　　様

(被承継者)　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　土地掘削等許可を受けた者の地位の承継を行いたいので、温泉法第6条第1項(第11条第2項、第3項)の規定により、次のとおり申請します。
掘削許可等の別
	土地の掘削　・　増掘　・　動力の装置
(該当するものを○で囲んでください。)	
許可年月日及び番号	年　　月　　日　　　　第　　　号	
承継者
　土地掘削等の事業を承継する法人	主たる事務所の所在地	　	
	名称	　	
	代表者氏名	　	
掘削等許可を受けた工事に係る土地(場所)	所在及び地番
	　	
	地目	　	
合併又は分割の予定日	年　　月　　日	
承継理由	　	
添付書類
　1　合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
　2　承継者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であることを誓約する書面