第4号様式(第5条関係)
土地掘削等許可承継承認申請書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　土地掘削等許可を受けた者の地位を承継したいので、温泉法第7条第1項(第11条第2項、第3項)の規定により、次のとおり申請します。
掘削許可等の別
	土地の掘削　・　増掘　・　動力の装置
(該当するものを○で囲んでください。)	
許可年月日及び番号	年　　月　　日　　　　第　　　号	
被相続人との続柄	　	
被相続人	住所	　	
	氏名	　	
掘削等許可を受けた工事に係る土地(場所)	所在及び地番
	　	
	地目	　	
相続開始の日	年　　月　　日	
備考	　	
添付書類
　1　戸籍謄本
　2　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により掘削等の事業を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書
　3　申請者が温泉法第4条第1項第4号又は第5号に該当しない者であることを誓約する書面