第7号様式(第9条関係)

掘削施設等変更許可申請書

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

　	住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　	

　掘削(増掘)のための施設等の変更をしたいので、温泉法第7条の2第1項(第11条第2項)の規定により、次のとおり申請します。
掘削許可等の別	土地の掘削・増掘
(該当するものを○で囲んでください。)	
許可年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　号	
掘削等許可を受けた工事に係る土地	所在及び地番	　	
	地目	　	
変更内容	　	
変更理由	　	
変更後の工事	着工予定年月日	年　　　月　　　日	
	完了予定年月日	年　　　月　　　日	
添付書類
　1　変更に係る設備の配置図及び主要な設備の構造図
　2　変更後の掘削等のための施設の位置、構造及び設備並びに掘削等の方法が、温泉法施行規則第1条の2に規定する基準に適合することを証する書面
　3　変更後の災害防止規程(規程を変更する場合に限る。)
　4　その他知事が必要と認める書類