第10号様式(第11条関係)
動力装置許可申請書
年　　月　　日
　　京都府知事　　　　様
住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　	
　動力を装置したいので、温泉法第11条第1項の規定により、次のとおり申請します。
動力の装置の目的	　	
動力の装置の場所	所在及び地番	　	
	地目	　	
	付近の状況	　	
現況	温泉の状況	　ゆう出量　　　　　　　　　　温度	
		　成分　　　　　　　　　　　　水位	
	ゆう出路の状況	　口径　　　　　　　　　　　　深さ	
工事内容	ゆう出口からの位置(距離)	　	
	動力	出力	　	
		種類	　	
	ポンプ	排出口径	　	
		揚湯能力	　	
		種類	　	
	着手予定年月日	年　　月　　日	
	完了予定年月日	年　　月　　日	
添付書類
　1　動力を装置しようとする地点を明示した図面及びその付近の見取図(半径500メートル以内の地域における主要道路からの道順、既存温泉との距離等を記入したおおむね縮尺3,000分の1のもの)
　2　申請者が動力を装置するために使用する権利を有することを証する次に掲げる書類
　　(1)　申請者の所有地の場合　土地の登記事項証明書
　　(2)　申請者の所有地以外の場合
　　　ア　土地の登記事項証明書　イ　賃貸借契約書又は売買契約書の写し
　　(3)　動力の装置の場所が農地、河川敷、国立公園特別地域、保安林、風致地区等の場合は、関係行政庁の許可等を証する書類等
　3　申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であることを誓約する書面
　4　動力の装置計画図
　5　その他知事が必要と認める書類