第11号様式(第12条関係)

温泉採取許可申請書

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

　	住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　	

　温泉を採取するので、温泉法第14条の2第1項の規定により、次のとおり申請します。
温泉の採取の場所	　	
採取施設の名称	　	
採取する温泉の源泉名	　	
採取開始予定日	年　　　　月　　　　日	
添付書類
　1　設備の配置図及び主要な設備の構造図
　2　温泉の採取のための施設の位置、構造及び設備並びに採取の方法が温泉法施行規則第6条の3第1項各号又は第3項各号に掲げる基準に適合することを証する書面
　3　設備の設置の状況を現した写真
　4　温泉法施行規則第6条の2第2項第4号に掲げるメタンの濃度及び量の測定の結果
　5　採取時災害防止規程
　6　申請者が温泉法第14条の2第2項第2号から第4号までに該当しない者であることを誓約する書面
　7　その他知事が必要と認める書類