第12号様式(第13条関係)

温泉採取許可承継承認申請書

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

(被承継者)　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　

　温泉採取許可を受けた者の地位の承継を行いたいので、温泉法第14条の3第1項の規定により、次のとおり申請します。
温泉採取許可年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　号	
採取施設の名称	　	
温泉の採取の場所	　	
採取する温泉の源泉名	　	
承継者
温泉採取事業を承継する法人	主たる事務所の所在地	　	
	名称	　	
	代表者氏名	　	
合併又は分割の予定日	年　　　月　　　日	
承継理由	　	
添付書類
　1　合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
　2　承継者が温泉法第14条の2第2項第2号から第4号までに該当しない者であることを誓約する書面