第13号様式(第14条関係)

温泉採取許可承継承認申請書

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　温泉採取許可を受けた者の地位を承継したいので、温泉法第14条の4第1項の規定により、次のとおり申請します。
温泉採取許可年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　号	
採取施設の名称	　	
温泉の採取の場所	　	
採取する温泉の源泉名	　	
被相続人との続柄	　	
被相続人	住所	　	
	氏名	　	
相続開始の日	年　　　月　　　日	
備考	　	
添付書類
　1　戸籍謄本
　2　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により温泉の採取の事業を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書
　3　承継者が温泉法第14条の2第2項第2号又は第3号に該当しない者であることを誓約する書面