第14号様式(第15条関係)

可燃性天然ガス濃度確認申請書

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

　	住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　	

　温泉を採取するに当たり、可燃性天然ガスの濃度を測定したので、温泉法第14条の5第1項の規定により、次のとおり申請します。
温泉の採取の場所	　	
採取する温泉の源泉名	　	
採取開始予定日	年　　　　月　　　　日	
可燃性天然ガス
(メタン)	測定場所	　	
	測定日	　	
	測定方法	　	
	測定結果	　	
	測定者	　	
添付書類
　1　温泉の採取の場所の状況を現した写真
　2　メタンの濃度の測定の実施状況を現した写真
　3　その他知事が必要と認める書類