第15号様式(第16条関係)

可燃性天然ガス濃度確認承継届出書

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

　	住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　	

　可燃性天然ガス濃度の確認を受けた者の地位を承継したので、温泉法第14条の6第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
可燃性天然ガス濃度の確認年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　号	
温泉の採取の場所	　	
採取する温泉の源泉名	　	
被承継者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
	氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
承継日	年　　　　月　　　　日	
承継理由	　	
備考	　	
添付書類
　1　事業の全部の譲渡の場合にあっては、譲渡に関する契約書の写し
　2　相続の場合にあっては、次に掲げる書類
　　(1)　戸籍謄本
　　(2)　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により温泉の採取の事業を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書
　3　合併又は分割の場合にあっては、合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し