第16号様式(第17条関係)

温泉採取施設等変更許可申請書

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

　	住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　	

　温泉の採取のための施設等の変更をしたいので、温泉法第14条の7第1項の規定により、次のとおり申請します。
許可年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　号	
採取施設の名称	　	
温泉の採取の場所	　	
採取する温泉の源泉名	　	
変更内容	　	
変更理由	　	
変更後の工事	着工予定年月日	年　　　月　　　日	
	完了予定年月日	年　　　月　　　日	
備考	　	
添付書類
　1　変更に係る設備の配置図及び変更に係る主要な設備の構造図
　2　変更後の温泉の採取のための施設の位置、構造及び設備並びに採取の方法が、温泉法施行規則第6条の3第1項各号又は第3項各号に掲げる基準に適合することを証する書面
　3　変更に係る設備の変更前の状況を現した写真
　4　変更後の採取時災害防止規程(規程を変更する場合に限る。)
　5　その他知事が必要と認める書類