第17号様式(第18条関係)

温泉採取事業廃止届出書

年　　月　　日　　

　　京都府知事　　　　様

　	住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　　	

　温泉の採取の事業を廃止したので、温泉法第14条の8第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
許可又は確認の年月日及び番号	年　　　月　　　日　　　第　　　号	
温泉の採取の場所	　	
採取していた温泉の源泉名	　	
採取事業の廃止日	年　　　月　　　日	
温泉のゆう出路の埋戻しの状況	　	
備考	　	
注　1　「温泉のゆう出路の埋戻しの状況」については、温泉法第14条の2第1項の規定による許可を受けていた場合に記入し、温泉のゆう出路の埋戻しの状況を表示した図面及び温泉のゆう出路の埋戻しの状況を現した写真を添付してください。ただし、同じ源泉から温泉の採取が継続して行われるため、ゆう出路の埋戻しをしない場合は、「温泉のゆう出路の埋戻しの状況」にその旨記載するだけで足ります。
　　2　温泉法第14条の2第1項の規定による許可を受けていた施設については、「備考」に採取施設の名称を記載してください。