第18号様式(第19条関係)
温泉利用許可申請書

年　　月　　日　
　　京都府知事　　　　　　様

住所

氏名	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　	

　温泉を利用したいので、温泉法第15条第1項の規定により、次のとおり申請します。

利用の目的	　	
ゆう出地	　	
利用施設	場所	　	
	名称	　	
温泉の状況	温度　　　　　　　　　　成分	
分析及び検査を行った登録分析機関	名称	　	
	登録番号	　	
利用施設の現況	浴室等の名称	　	
	ゆう出地から利用場所までの配管	口径	　	
		延長	　	
		種類	　	
	浴室の構造	　	
	浴槽の構造	　	
	浴槽の容積	　	
温泉利用見込量(1日平均)	　	
源泉所有者	住所	　	
	氏名	　	
　添付書類
　　1　温泉分析書の写し
　　2　申請者が温泉を利用する権利を有することを証する書類(申請者以外の者が所有する温泉を利用する場合に限る。)
　　3　利用場所付近の見取図(主要道路からの道順、ゆう出地から利用場所までの配管の概要等を記入したおおむね縮尺3,000分の1のもの)
　　4　申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であることを誓約する書面
　　5　利用施設の平面図及び構造設備の概要を表す図
　　6　飲用の場合は、温泉に含まれる一般細菌及び大腸菌群の数並びに有機物の量に関する検査の結果を記載した書類
　　7　その他知事が必要と認める書類